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人身损害 |
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| 伤残鉴定时间与结论对赔案的影响 |
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出处：法律顾问网·涉外www.flguwen.com
时间：2010/9/7 14:21:00 |
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伤残鉴定时间与结论对赔案的影响 |
伤残鉴定作为保险人给付残疾保险金的主要依据之一，在保险理赔中会经常遇到。但伤残鉴定的时间，即被保险人出险后何时鉴定，最后鉴定的结论的描述是否客观公正等，对保险人最后的理赔起着至关重要的作用。
一、案情介绍
2001年12月29日，建筑工人陈某所在的工程队在保险公司投保了“建筑工程施工人员团体短期意外伤害保险B款”和“附加建筑工程施工人员团体短期意外伤害医疗保险B款”，每人保险金额分别为意外伤害4万元，意外伤害医疗1万元。保险期限为自2001年12月30日始至工程竣工之日止。
2002年5月24日，被保险人陈某在该施工工地前从汽车上往下卸钢筋时不慎摔落到地面，造成左肱骨骨折，经治疗于11月15日好转出院。2003年1月10日，被保险人向保险公司提出理赔申请。保险公司经审核后，于6月12日给付被保险人医疗费6939.36元。
与此同时，2003年1月14日，被保险人在保险公司有关人员的陪同下，到当地保险公司认可的县医院做了伤残鉴定，鉴定结果为：左肱骨中段线性骨折内固定术后，目前内固定未取、左肘关节尚有外固定未拆除，肘关节呈屈曲状，不能伸展（费用性功能丧失），左肩关节功能不全。医院最后的鉴定结论为：据目前情况，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监会1999年7月1日核准），参照第五级23条评定，保险公司应给付被保险人残疾保险金为意外伤害保险金额的20％即8000元整。被保险人据此向保险公司提出索赔申请，保险公司以“费用性功能丧失”不属于条款上规定的“永久完全丧失”为由，拒绝给付伤残保险金。
2004年4月6日，被保险人一纸诉状将保险公司告上法院。4月13日，保险公司接到该法院的传票和应诉通知书。此后经双方沟通达成和解，以被保险人撤诉、保险公司给付被保险人6000元了结此案。
二、伤残鉴定时间与结论描述对理赔的影响
1、鉴定时间。目前，我国保险公司的保险条款中，凡因意外伤害涉及伤残鉴定的，大都描述为：被保险人残疾的，保险人按照保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。因此，伤残鉴定的时效必须等到“治疗结束”方能进行，即被保险人出险后，经过一段时间的治疗后，其功能恢复到一定的程度处于稳定状态，此时伤残鉴定结论才是比较准确的。如果被保险人的意外伤害180日内治疗结束了，且构成了残疾，保险人直接按照残疾程度对应的比例给付保险金而不需要进行伤残鉴定。如果180日内治疗未结束，被保险人要想得到残疾保险金，就需要在意外伤害后的第180日到经保险人认可的医疗机构进行伤残鉴定。我国就人体损伤程度的鉴定已经出台了相关规定：凡是以容貌损害或者器官（脑、听器、视器等）、肢体功能损害为主要评定依据的，须观察、检测损伤后果或者结局的，一般在损伤后3个月至6个月以内进行；凡是疑难、复杂、一时不能确定损伤程度的，可以在治疗终结或者状态稳定后6个月以内进行。
该案中的被保险人在做伤残鉴定时，“左肱骨中段线性骨折内固定术后，目前内固定未取、左肘关节尚有外固定未拆除”，可以理解为治疗仍然未结束，如果等到治疗结束后，该受伤部位有可能完全恢复、痊愈，有可能部分机能丧失，也可能机能永久完全丧失，即是否残疾因治疗未结束而无法判定。对于没有构成残疾的，保险人是不承担给付保险金责任的。
2、鉴定结论。2003年1月14日，被保险人在鉴定时拍了受伤部位的X光片，具体描述为：折端对位、对线好，折线模糊，有少量骨痂生长；左肘关节处骨结构完整，关节间隙清晰；由于患者不合作，其肱骨头向后旋，关节面光滑，间隙无明显增宽。该报告的诊断结果为：左肱骨中段线性骨折；左肘关节未见骨折及脱位；左肩关节未见脱位征象。
鉴定医生参照被保险人以往的病史资料，并根据以上结果，就得出了符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第五级第23条的标准，显然是草率和错误的。从被保险人的X光片报告来看，左肱骨“折线模糊，有少量骨痂生长”外，其肘关节、肩关节是完好的；“患者不合作”，不能排除被保险人有目的的故意行为；《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第五级第23条为：一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的。所谓永久完全丧失，系指自意外伤害之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失。
根据被保险人的实际情况，其左上肢的三大关节中，并没有那一关节的机能永久完全丧失，被保险人并没有因意外伤害而残疾，仅仅是骨折而已，从其病史和X光片的诊断报告来看，经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其左上肢的各项功能是可以恢复的，根据条款规定，保险公司不承担给付保险金的责任。因此，鉴定医院所做出的鉴定结论是毫无根据的。
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