结论与专家辅佐人意见满拧：鉴定不予采信

作者：记者田浩本报通讯员祁云奎  发布时间：2009-05-21 08:00:45

  　患者黄贵亮于2003年4月25日到被告山东大学齐鲁医院就诊，诊断为：“胆总管下段占位性病变、十二指肠球部溃疡并幽门梗阻”。经过二次手术后，黄贵亮出现高热、后呼吸衰竭，经抢救无效病故。黄贵亮的家属王桂芝向山东省济南市历下区人民法院提起诉讼。

  　一审审理期间，齐鲁医院申请司法鉴定。鉴定结论为：“二次手术及后期抢救过程中亦未见不当”。王桂芝对鉴定结论不服，申请重新鉴定，但未能进行。一审法院准许专家辅佐人出庭作证，专家辅佐人出具了与鉴定结论完全相反的意见。一审法院于2008年5月19日判决齐鲁医院承担50％的法律责任。一审宣判后，双方当事人均不服并提起上诉。近日，二审法院依法判定齐鲁医院返还王桂芝已支付的医疗费，并赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计56万余元。

  　二审宣判后，齐鲁医院已将全部款项赔付完毕。

【焦点】

    两级法院审理过程中，对医疗过错司法鉴定结论的审核认定如何把握更为合理？医疗损害赔偿纠纷的举证责任依法当怎样分配；在法庭依法对相关部门所做的鉴定结论不予采信的情况下，法院认定医疗机构的医疗行为是否具有过错的标准是什么？最终确定二者之间具有因果关系的根据在哪里？

【影响】

    审判实践中，法院对医疗过错鉴定结论表现出较强的依赖，基本上根据鉴定结论作为判决的依据。有的时候，法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很难找出其他更有说服力的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论直接决定判决结果或由于鉴定结论分歧而致判决无所适从的局面。本案中，一审法院因专家辅佐人与鉴定结论意见相左而无法确定哪一方意见准确，二审法院则直接对鉴定结论进行了审查并作出不予采信的结论。事实证明，法院在审理该类案件时，应该将医疗过错鉴定结论作为证据的一种进行审核，而不是完全依赖鉴定结论，要始终处于案件审理的主导地位，结合案情根据法律作出公正的裁判，只有这样才能处于中立地位有效衡平各方当事人权益，真正实现司法公正。原、被告对二审判决均表满意并已执行完毕，恰恰证明了这一点。

    记者：医疗过错司法鉴定的定义是什么？司法鉴定在医疗损害赔偿纠纷审理时的意义何在？作为诉讼证据，法院对其是否还要进行审查？

  　主审法官李耀勇：医疗过错司法鉴定是指在审理医疗损害赔偿纠纷案件过程中，人民法院为查明案件事实，应当事人及其他诉讼参与人的申请，委托具有专门知识的鉴定机构，对患者所诉医疗损害结果与医疗机构过错有无因果关系等进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据的活动。司法鉴定结论在医疗损害赔偿纠纷中具有非常重要的地位。由医学专家组成的鉴定组根据专业知识对医疗行为作出的结论在专业性、科学性、权威性等方面的作用无可替代。但是，权威结论不能等同于客观真实，作为民事诉讼的证据，必须在案件审理过程中接受人民法院的司法审查。

  　记者：本案当事人是否申请过司法鉴定？鉴定结论是什么？双方当事人对鉴定结论是何态度？一审法院对鉴定是怎样认定的？

  　李耀勇：被告一审期间申请司法鉴定，鉴定机构于2004年1月29日作出法医临床学鉴定书，鉴定结论为医疗机构医疗行为对黄贵亮的死亡不具有过错。鉴定结论送达后，原告不服，申请重新鉴定，因各种原因，重新鉴定未能进行。一审法院准许专家辅佐人出庭，专家辅佐人认为医疗行为具有明显的治疗延误存在，与黄贵亮的死亡具有明确的因果关系。一审法院以无法判断专家辅佐人与鉴定结论的正确性为理由，对双方意见均未采信，判决被告承担50%的法律责任。

  　记者：二审法院对相关机构已做出的司法鉴定是否进行过审查？

  　李辉勇：二审法院对鉴定结论依法进行了审查，认为鉴定结论存在问题：首先，鉴定结论仅依据被告单方制作的手术记录及病历护理记录记载，在无其他证据印证的情况下，把2003年5月4日发生T型管脱落解释为患者的组织愈合不良，明显缺乏说服力。其次，鉴定结论认为：“T型管脱落、胆汁外溢是引起黄贵亮第二次手术之后出现一系列并发症，最终呼吸、循环衰竭的根本原因”。但是，鉴定结论对于2003年5月4日发生胆汁外溢后直到5月8日之间相隔4天时间才进行二次手术清洗腹腔，被告是否存在有效治疗延误问题未作说明。再次，一审法院曾于2007年11月29日，书面通知鉴定人出庭接受质询，但鉴定人无正当理由未出庭接受质询。

  　鉴于该鉴定结论存在鉴定依据有瑕疵、对医疗过程鉴定内容不全面、鉴定人未接受质询等问题，二审法院认为该鉴定结论不符合客观性、合法性、关联性的要求，对该鉴定结论不予采信。

  　记者：医疗损害赔偿纠纷当事人应负何举证责任？法律对此有何规定？

  　李耀勇：举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。一般认为，举证责任有两层含义，即行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任。行为意义上的举证责任，即就特定事实主张提供证据加以证明的责任，结果意义上的举证责任，即就特定事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，这个不利后果就是败诉。

  　记者：医疗损害赔偿纠纷属司法实践中相对特殊的案件，专业性强，有些证据患者确难收集。在此情况下，举证责任的分配尤显重要，法律对此有无明确规定？

  　李耀勇：举证责任的分配即由哪一方当事人承担举证责任，它对当事人的权益有重大影响，是举证责任的根本问题。《证据规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。

  　记者：医疗侵权行为的法定构成要件是什么？患者是否也应承担一定的举证责任？医疗机构在此类纠纷中的免责要件是什么？

  　李耀勇：医疗侵权行为的构成要件包括：第一，医疗机构及其医务人员实施了医疗行为；第二，具有人身等损害后果；第三，医疗行为与损害后果有因果关系；第四，医疗机构及医务人员主观上有过错。在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。

  　记者：本案被告在一审辩护时所持的司法鉴定，认为被告对患者的死亡“不具有过错”。二审法院对此鉴定持何态度？

  　李耀勇：本案中，被告在一审期间提出司法鉴定申请，鉴定机构虽然作出医疗机构对黄贵亮的死亡不具有过错的鉴定结论，但是该鉴定结论因存在重大瑕疵而未被法院采信，被告未能就其医疗行为与黄贵亮死亡后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错充分举证，因此应承担举证不能的责任。

  　记者：二审对司法鉴定结论不予采信，那么认定医疗机构的医疗行为存在过错，且过错又与患者的死亡有直接关系。此结果法院是如何推断出来的？

  　李耀勇：如何认定被告的医疗行为是否具有过错及因果关系成为本案二审时的关键点。

  　患者黄贵亮的入院病情非致死症状。被告在手术前对黄贵亮病情的诊断为：“胆总管下段占位性病变、十二指肠球部溃疡并幽门梗阻”。2003年5月2日，被告为黄贵亮施行胃大部切除、胆总管切开取石、胆囊切除术、胃空肠吻合术，并实施T型管引流。手术中在未经患者同意的情况下将其胆囊切除，将胆囊送病理检测，结论为：“胆囊粘膜重度急慢性炎、胆总管结石、慢性萎缩性胃炎”。二审合议庭咨询了相关专业人员并查阅了相关医学资料，被告诊断的黄贵亮病情并不严重，其胆囊炎症也未严重到必须切除的程度，对于被告这样一个三级甲等医院来说，属于比较小的手术，患者的原发疾病不至于死。T型管局部脱落导致胆汁外溢，且未及时处理致使外溢胆汁对腹腔内各脏器的严重污染，并由此引发一系列并发症，这才是黄贵亮死亡的直接原因。

  　记者：被告的医疗行为是否存在着明显的治疗延误情节？延误的后果与患者的死亡有无因果关系？被告医院对患者的死亡应承担何种赔偿责任？

  　李耀勇：被告的医疗行为存在明显的治疗延误情形。患者入院后，自术前检查、正确手术、术后护理直至患者治疗结束出院，都属于医疗机构的医疗行为期间，医疗机构应尽到高度的注意义务和有效、及时的治疗义务。黄贵亮因病到被告处就诊，被告为黄贵亮施行手术，并实施T型管引流。术后第三天T型管脱落，致使应从T型管排出体外的胆汁溢出，流入腹腔，导致严重的腹腔感染、胆汁性腹膜炎等疾病。又过了4天后，被告才为黄贵亮检查并进行第二次手术，予以整复胆总管内T管引流、冲洗腹腔并对腹腔进行引流。齐鲁医院作为山东省内具有较高专业医疗水平的大型医院，如果尽到合理的观察注意义务，及时采取相应措施，严重后果可以避免。从T型管局部脱落、胆汁流入腹腔至第二次手术清洗腹腔并引流、整复胆总管内T型管引流，之间隔了4天，致使原应从T型管引流出体外的胆汁流入腹腔内，造成严重的腹腔感染、胆汁性腹膜炎，并引发一系列并发症，被告的医疗行为存在明显的治疗延误情形。该医疗过错与黄贵亮的死亡之间具有直接因果关系，故被告应对黄贵亮的死亡后果承担全部赔偿责任。