浅谈医院对未成年性侵受害者实施的救济
作者：中国人民解放军白求恩国际和平医院 王芳
界定未成年人性侵害的定义什么是未成年人性侵害？未成年人性侵害是指侵害者以满足其性欲为目的，通过暴力、诱骗、物质引诱等方式，与儿童（18岁以下）进行性侵入（如，试图与儿童性交和强行与儿童性交，试图与儿童肛交和强行与儿童肛交等）或性接触（如，在儿童身上故意摩擦其性器官，迫使儿童用口接触其性器官等）的行为。也有研究者认为性侵害应该包括没有接触的性行为（如，利用儿童进行色情表演，在儿童面前手淫等）。在世界范围为内对未成年人性侵事件数据仍十分不清晰，专业卫生人员统计数据是0.4%，也就是一千名儿童中的比例为4人，众所周知这一行为可能触发或造成一些数量的身体疾病和精神疾病。
性侵严重后果案例2013年7月29日发生在湖北武穴市龙坪镇沙墩村小学一名7岁留守男童遭老师性侵半年患上性病（尖锐湿疣，肛门外部都是肉瘤）；2013年8月发生在陕西省汉中市郑县遭继父强奸，15岁女孩二次怀孕后难产身亡………
未成年性侵害的影响：诸如此类的事情很多很多，那么，未成年性侵害的影响是非常不确定的，最轻的用标准化的调查工具检测不出儿童的问题，次之儿童有一些症状，但这些症状没有达到临床关注的水平，最严重的就是儿童完全符合精神障碍的诊断标准。
医院介入未成年性侵的必要性和方法以上案例也显示未成年人性侵后的后期救济（身体伤害和精神伤害）离不开医院的诊治！作为我院院方代表，我们有足够的人力资源和完善的医疗护理体制做到后期救济。往往大多数受害者都是在事件发生后受到心理或身体上的伤害之后才到医院就诊，无论是身体还是精神上都饱受沉重打击，那么我院方也针对于此事件拟启动完善地医疗护理体系，即入我院后对受害者进行全面评估，分两个部分进行：
一.身体伤害
在我院体检中心进行全面体格检查，如有需要介入专科性诊断（如：儿科、妇科、泌尿外科、普通外科、传染科等），并在允许或家长同意的情况下行医学鉴定，后期将在医院进行专科治疗（药物和心理），并且我们会把治疗的不适程度减少到最低。比如性病之类的可以到性病专科门诊；性侵害后受孕、流产者可以到妇产科进行手术及术后的专科治疗护理；如外阴部肿物可以行外科手术治疗等等。
二. 精神伤害
（一）专业心理评估
由具有多年经验的心理咨询师有针对性地对受害者进行分析评估，此问卷的填写是2-9岁由监护人或法定代理人完成，10-17岁自行完成。
1.未成年人性侵害问卷
调查问卷根据2009年引进国外的JVQ问卷，使用筛查条目在未成年人进行信度和效度检验，结果显示内部一致性系数为0.75，重测信度为0.82，具良好的构念效度。问卷分预防和保护性两个。共24个条目，分一般情况和性侵害情况2个模块，通过调查结果评判（根据问卷制定分数和结果）受害者的心理状况。
表1 预防未成年性侵害调查问卷
表2 保护未成年性侵害调查问卷
2.未成年焦虑情绪筛查表（SCARED）
CSARED是Birmaher等编制的一种儿童焦虑症状筛查表，由41个条目5个因子（躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖、学校恐怖）组成。量表分3级计分（0分：没有；1分：有时有；2分：经常有）。国内学者对其进行了修订，并制定了中国城市常模。CSARED总分25分者为阳性，即认为存在焦虑情绪。国内具有较好的信度和效度。
表3 儿童焦虑性情绪筛查表
3.未成年抑郁障碍自评量表（DSRSC）
由Birleson编制，共18个项目，按0-2级分3级评分，DSRSC总分≥15分表示存在抑郁情绪。国内苏林雁已制定全国城市常模，有较好的信度和效度。
表4 儿童抑郁障碍自评量表
（二）由资深心理咨询师制定出因人而异可行性强的心理疏导方案进
行心理援助。
1.认知行为治疗（CBT）
1.1 CBT概念和目的
CBT是由美国心理学家Aaron于1976年在认知理论的基础上创立的一种心理疗法。目的在于矫正个人错误的认知行为，在认知与行为间建立一种良性循环，使不良的情绪或行为减轻甚至消失。
1.2 CBT的过程
治疗早期：建立良好的治疗关系、评估患者、识别情绪改变和不良认知。
治疗中期：确定无意识出现的想法和计划，应用理性或情感的技术逐步改变原来的想法和计划。
治疗后期：确定和修改计划，回顾治疗目标，认清可能引起复发的情况并对治疗结果强化和巩固。
1.3 CBT的技术
1.3.1 CBT的认知技术 主要用于识别未成年的不良认知，并帮助他们重建正确认知的一系列方法。常见的方法有苏格拉底式提问、思维改变记录、箭头向下技术等。
1.3.2 CBT的行为技术 主要帮助未成年建立应对技能、解决行为问题。同时，CBT还强调认知和行为之间的相互影响，并通过改变行为来促进认知的改变。常见的方法有活动计划、暴露和反应预防、呼吸训练以及放松训练等。
2. 专项侵害治疗 药物治疗是必不可少的重要部分。因专业性很强，故在此不做详细介绍。
3. 团体心理治疗（或个别心理治疗）
团体心理治疗于19世纪由普拉特创建，主要用于协助个人适应社会变化，改善人际关系，促进人格成长。
治疗过程分3次，第1次：团体成员相互认识，建立基本的信任关系，讨论建立团体规范，包括保守秘密、坦率真诚、活动过程中关闭电话、争取机会与人交流等，然后团体成员写下团体目标，进而讨论团体性质及团体目标，最后心理咨询师引导成员谈论目前最困扰他们的问题。第2次：心理咨询师向求助者解说合理情绪疗法，并将产生不合理情绪的思维与行为反应联系起来。第3次：心理咨询师引导团体成员运用苏格拉底辩证法让未成年说出自己的观点，认识到自己先前思想不合理的地方，并主动加以矫正。最终重建未成年的认知、情绪和行为模式。
4.非侵害父母参与治疗
全程由非侵害父母陪伴治疗，针对未成年给予生理、心理及感情支持，以未成年为中心的护理模式，通过有效的管理、护理人员分工明确、分别对父母“个性化”差异进行“人性化”的性知识教育，以达到促进治疗成功、缩短治疗时间的目的。
5. 游戏心理治疗
5.1概况 游戏治疗是一种通过理论模式的系统使用而建立起来的人际交往过程。不但弥补了其他心理治疗容易存在的沟通障碍的缺陷，且增加了治疗本身的趣味性，增强了治疗的吸引力，容易使人放弃防御、不再掩饰、真正触及自我的身体和心灵。游戏心理治疗在国外已经有近百年的发展历史，现已成为比较成熟的专业学科，但在国内才刚刚起步。
5.2 种类
5.2.1 沙盘游戏治疗 亦称“箱庭疗法”，是一种以荣格精神分析学原理为基础，治疗师以游戏为交流媒介和沟通介质来矫正儿童心理行为障碍的一种治疗方法。在沙盘游戏营造的“自由和保护的空间”（治疗关系）气氛中摆弄沙子、水和沙具，一个系列的各种沙盘意象反映沙盘游戏者内心深处的意识和无意识之间的沟通与对话，以及由此而激发治愈过程和人格发展。经过每周1次，连续4周的治疗使未成年不合理的情绪获得积极有效的转变。
5.2.2 视频游戏治疗 指用户（玩家）与视频设备的互动。视频游戏心理治疗建立于认知行为疗法基础上，操作简单、保密性良好、娱乐与学习紧密结合，但由于偶有成瘾，故在治疗过程中应注意避免。
5.2.3 虚拟现实治疗 是近年来出现的高新技术，具有多感知性，即与视频游戏传统的视觉、听觉感知之外，还有力觉感知、触觉感知、运动感知、甚至包括味觉感知、嗅觉感知等，它将改变未成年的思维方式，甚至会改变未成年对世界、自己。空间和时间的看法。
5.2.4 良好行为游戏治疗 是一个以认知行为理论为基础的团体课堂为管理策略，一种新型的教育方法，以教师的“期望”代替“要求”以“奖励”代替“惩罚”，提高学生参与游戏的积极性，从而减少或改正未成年的不良行为。
6.支持性心理治疗
6.1 概念 是一种基于心理动力学理论，利用诸如建议、劝告和鼓励等方式来对心理受损的患者进行治疗。
6.2 优点 它不会产生药物所致的副反应；药物维持治疗停药后相当一部分人会复发或遇到挫折后再次出现焦虑抑郁情绪，而支持性心理治疗可以让未成年学会如何去面对和适应挫折，调整心理平衡，进步未成年的心理和社会适应技能。
以上的精神治疗方法因人而异，或者单一使用、或者多种使用、或者交叉使用，最终达到让未成年早日身心健康为目的。
身边案例分享：患者晓晓（化名），女，16岁，因“泌尿系感染”入住我院，经过反复询问病史得知患者4岁时父亲背叛服刑20年，母亲不知去向，和爷爷奶奶一起生活，患者从8岁起遭受爷爷的蹂躏，整整长达8年，患者的奶奶之所以没有在如此长的时间内及时报案，一个重要的原因是爷爷是唯一的生活支柱。面对身边这样的病例，我们采用了药物治疗加心理治疗，收到了良好的效果，晓晓身心健康地出院了。
医院干预助益法律赔偿一旦未成年人遭受性侵害，关系到民事赔偿问题，最根本的就是精神损害抚慰金问题，目前法律还未将其纳入赔偿范围，那么我们可以将被害人伤害转化为直接物质损失，将受到的心理伤害转化为医院对于精神疾病的诊断结论要求赔偿，即心理治疗费用。经过问卷调查结果显示仍有50%受害儿童部分或全部符合创伤后应激障碍（PTSD）的诊断标准。PTSD为精神障碍的一种，主要类型有精神发育迟滞、精神分裂症和情感性障碍。其他还包括我们的评估、咨询、药物治疗、心理治疗等所有费用均累计为受害人的赔偿费用。既符合法律的规定，又弥补了精神损害不赔偿的不足，最大限度抚慰了未成年被害人及其家人的精神伤害，体现了司法的公正和人性化。作为神圣的法官、律师，你们在为受害者辩护的时候同样也可以运用心理学的知识，根据情绪变化期不同阶段（比如否认、怀疑、愤怒、接受、抑郁）做不同阶段的法律辩护。同时，未成年人性侵害犯罪案件应当由熟悉儿童爱好的审判人员、检查人员、侦查人员办理，儿童被害人系女性的，应当由女性工作人员参与，这样可以大大降低受害人的精神伤害。
性侵害的预防上述针对受害者出现身心疾患之后于医院就诊给予的干预，那么往往一部分受害者没有出现身体的不适和精神异常处于种种原因不到医院，对于那些“沉默的受害者”我们如何进行干预呢！
这就需要我们做好保护“小天使”的预防工作！所以，我更想说的是，未成年人性侵害的早期预防大于后期救济，作为院方，能够承担起走进“守护小天使”行动的能力，我们可以制定比较完善的预防体系，如：在儿科、体检中心、心理治疗中心张贴关于儿童自我保护的宣传教育知识，还可以协助学校在中、小学免费开展针对于预防未成年性侵犯教育，协助家庭在社区开展片区或一对一的教育或指导，让全民对于性侵犯意识得到提高。从预防未成年人性侵案例出发，甚至我们可以在法律上建立社区人员、医生与未成年人接近或者经常接触人员的举报义务，发现未成年人有可能遭受到性侵害趋势时及时向公安机关报告。
俗话说得好，教育要从娃娃抓起，我院是和平医院幼儿园和八一小学生体检定点单位，承担着儿童全面体格检查的工作，希望通过我们的呵护、关爱和教育能够让小天使们远离性侵害，让我们的爱如影随形。大家熟知的电影《洋妞到我家》，可以明显地看出中西方国家未成年对性知识在认识程度上的差距，甚至可以看出中国父母和专业人员（指教师和医务工作者）对性教育知识的匮乏！真是失之毫厘差之千里！呼吁全民动员起来，推广性知识教育，让我们尽量做到防患于未然。
同时，面对这些被摧残的花朵时，我们呼吁修改相关立法和严格执法，尽量为这些受害人撑起法律的保护伞，使他们受伤的身心通过医务工作者精湛的医疗技术和精心的心理护理后重建蓝天。
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