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关于被保险人
是 否
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4．是否从事过现职业以外的职业? □ □
5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣? □ □
6．有无机动车驾驶证? □ □
7．是否需经常驾驶摩托车? □ □
8．是否有已参加或正在申请中的其他保险? □ □
9．过去投保人寿保险或中请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费? □ □
10．是否服食任何成瘾药物或吸毒? □ □
11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸_____年，每天_____支。 □ □
（2）是否经常饮酒，如是：已饮_____年，每日_____酒（种类），_____（数量）。 □ □
12．最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病? □ □
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗?是否住院或手术? □ □
13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术? □ □
14．过去10年内是否患有下列疾病?
（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 先天性心脏病 心肌病高 □ □
（2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 颠痫 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿、肺结核 □ □
（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 胆石症胆囊炎 □ □
（5）肾炎 肾功能不全 尿路结石 □ □
（6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病 □ □
（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血病 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 HIV对抗阳性 乙肝病者携带 椎间盘突出病 肛门疾病 阑尾炎 □ □
（9）是否有上述（1）—（8）以外的疾病或受伤? □ □
15．过去5年内是否接受过以下检查?
X光 心电图 B超 CT 核磁共振 活体组织检查 尿液检查 血液检查眼底检查 □ □
16．是否有下列身体残疾、功能障碍?（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □
（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍 □ □
17．16岁以上女性： 目前是否怀孕，如是，怀孕_____周。 □ □
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病? □ □
是否曾异常妊娠，剖腹产、异常子宫出血? □ □
18．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者? □ □ |
