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意外伤害医疗保险特约
作者:赵丽娜律师发布   出处:法律顾问网·涉外www.flguwen.com     时间:2011-03-28 11:52:00

意外伤害医疗保险特约

 

第一条 【特约构成】

  本特约附加于人寿保险或健康保险合同(以下简称主保险合同),在主保险合同订立时,投保人申请,经本公司同意,而附加于主保险合同。

本特约由保险单及其所载条款、声明、批注,以及和本特约有关的投保单、效力恢复申请书及其他约定书共同构成。

第二条 【投保条件】

 本特约的投保人、被保险人和主保险合同相同。

第三条 【保险责任开始】

  本公司对本特约所负责任,自投保人交付保险费且本公司签发保险单的次日零时开始。

第四条 【保险期间与续保】

本特约的保险期间为一年。

保险期间期满时,投保人在主保险合同每年生效对应日交付续保保险费,本特约继续有效。

第五条 【保险费的调整】

本公司可调整本特约的保险费。经调整的保险费将通知投保人,自下一保险年度的主保险合同生效对应日起适用,投保人如不同意经调整的保险费,本特约效力自保险期间期满时终止。

第六条 【特约终止】

投保人不愿继续保险且未发生保险金给付,投保人可申请终止本特约。本公司在扣除手续费后,向投保人退还保险费。

主保险合同终止时,本特约终止。

第七条 【告知义务】

  订立本特约时,本公司应当向投保人说明本特约的内容,并就被保险人的有关情况提出询问,投保人应当据实告知。

  投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本特约。

投保人故意不履行如实告知义务的,本公司对于本特约解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于本特约解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但可以退还保险费。

第八条 【治疗费用】

在本特约有效期内,被保险人因遭受意外伤害并且自遭受意外伤害之日起一百八十日内,因该意外伤害在医院治疗,本公司计算治疗费用包括:

一、 普通病房床位费,每次住院天数以九十日为限;

二、 手术费;

三、 注射费;

四、 公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费;

五、 检查费;

六、 处置费、诊疗费;

七、 输血费、输氧费;

八、 会诊费;

九、 住院、转院救护车费;

十、 重症监护病房、烧伤病房床位费。

第九条 【保险责任】

 在本特约有效期内,本公司负下列保险责任:

一、 被保险人因遭受意外伤害,并且自遭受意外伤害之日起一百八十日内,因该意外伤害在医院治疗且本人支付治疗费用超过免赔额50元,本公司在保险单所列明保险金额的限额内按超过免赔额50元以上的治疗费用给付医疗保险金。

被保险人在本特约有效期内,不论一次或多次因遭受意外伤害在医院治疗,本公司均按规定分别给付医疗保险金,但累计给付的医疗保险金不超过保险单所列明的保险金额。

二、 被保险人因遭受意外伤害,并且自遭受意外伤害之日起一百八十日内,因该意外伤害住院治疗,按

(实际住院天数-4)× 每日住院津贴

给付住院津贴,每日住院津贴为人民币20元,每次住院天数以九十日为限。

被保险人在本特约有效期内,不论一次或多次因遭受意外伤害需住院治疗,本公司均按规定分别给付住院津贴,但累计住院天数以一百八十日为限。

第十条 【职业、工种变更通知】

在本特约有效期内,因被保险人职业、工种变更使危险程度增加时,投保人或被保险人应书面通知本公司并补交保险费差额,否则被保险人发生保险责任范围内的保险事故,本公司按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金。

被保险人变更后的职业不在本公司承保范围内的,本公司不负给付保险金的责任,但可以扣除手续费后退还保险费,本特约终止。

第十一条 【保险金的申请】

 一、 被保险人申请领取医疗保险金时,应出具保险单、身份证件、意外伤害事故证明、卫生部门县级以上(含县级)医院出具的诊断证明书(包括诊断全称、简单病史和治疗过程)、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据(药费原始收据应附处方)和最近一次保险费交费收据。

二、被保险人申请领取住院津贴时,应出具保险单、身份证件、意外伤害事故证明、卫生部门县级以上(含县级)医院出具的诊断证明书(包括诊断全称、简单病史和治疗过称)、出院小结原始件和最近一次保险费交费收据。

第十二条 【责任免除】

对下列情事之一,本公司不负给付保险金责任:

一、 投保人或受益人对被保险人的故意行为;

二、 被保险人的犯罪或拒捕行为;

三、 被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

四、 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

五、 被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

六、 被保险人流产、分娩,但因遭受意外伤害所致不在此限;

七、 被保险人因整容手术、药物过敏或其它医疗所致事故;

八、 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

九、 被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

十、 凡出入、身处、驾驶、服务、上落于任何航空装置或运输工具,但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机;

十一、 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

十二、 核爆炸、核辐射或核污染;

十三、 被保险人因精神病所致事故;

十四、 被保险人装配假眼、假牙、假肢或购买残疾用具;

十五、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目。

第十三条 【受益人的指定与变更】

本特约受益人为被保险人本人。

第十四条 【通讯地址变更】

投保人、被保险人通讯地址变更时,应及时以书面通知本公司。投保人未以书面通知本公司时,本公司按最后通讯地址发送的通知,视为已送达投保人。

第十五条 【索赔时效】

  本特约的被保险人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道保险事故之日起二年内不行使而消灭。

第十六条 【批注】

本特约内容的变更或记载事项的增删,非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注,不生效力。

第十七条 【争议处理】

 本特约发生争议且协商无效时,可通过仲裁机构仲裁或向人民法院提起诉讼。本特约涉及诉讼时,约定以主保险合同签发地法院为管辖法院。

【名词释义】          

本特约所述“本公司”指泰康人寿保险股份有限公司。

本特约所述“意外伤害”指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

本特约所述“医院”指卫生部门县级以上(含县级)医院。

本特约所述“住院”指被保险人因遭受意外伤害,经医生诊断必须住院治疗时,正式办理住院手续,并确实在医院治疗。若被保险人非治疗需要离开医院十二小时以上,视为自动离开医院,本公司仅对该日以前住院治疗负保险责任。


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