医疗纠纷中病历的复印与封存

涉及到医疗纠纷案件的当事人及其代理人都知道病历在医疗纠纷案件中的重要作用。因在医疗纠纷案件中实行的是举证责任倒置的原则，医疗机构应就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在诉讼过程中医疗机构主要是提交病历以证明为患者提供医疗服务的过程符合医疗规范；通过申请医学会的医疗事故技术鉴定，对病历的审查、判断，从而证明医疗行为不存在过错，医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。由此可见病历资料在医疗纠纷案件中的重要性。

在实践中病历分为门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历的内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历通常由患者本人保存，在患者未入院治疗的情况下，该病历资料非常重要，可以证明患者接受医疗服务的事实，其记载的内容直接关系到医疗事故责任的认定。住院病历的内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（坚持报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院病历由医疗机构保存，在发生医疗纠纷案件时患者可以提出封存病历的申请，以固定证据，防止有篡改、涂抹、伪造病历的行为。

在法律的角度上按照病历内容是否有医生分析与判断内容，将病历分为客观性病历资料和主观性病历资料。所谓客观性病历资料，是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或近亲属签字的医学文书资料。所谓主观性病历资料，是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

根据《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印客观性病历，客观性病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者无权复印主观性病历，但可以在医患双方在场的情况下封存，主观性病历资料包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。

患者在复印或封存病历资料过程中需要注意以下几个问题：

1、在发生医疗纠纷后，患者应当及时提出复印和封存病历的要求，不能给医疗机构修改病历的时间和机会。

2、在复印客观性病历资料时，患者应当在场监督医疗机构人员的行为，并对复印后的病历资料要求医疗机构加盖病案专用章，证明病历资料来源的真实性。

3、在封存主观性病历资料时，患者应当在场与医疗机构的人员清点病历资料的内容及页数，并做好记载工作；同时在档案袋的各接口处签字确认，不要怕麻烦尽可能多的签字确认，对封存后的档案袋最好拍摄一张数码照片或用手机进行拍照，以便将来进行核对。

4、复印和封存的病历，并不代表该病历就是客观真实的，其只能表明在当时的状态下已经固定了该证据，医疗机构无法进行篡改，患者仍然要对病历的真实性、完整性、客观性进行质证。