法院终审判决不属于保险公司规定的责任免除情形

  　　本报讯  在自家卫生间洗澡时猝死，保险公司以不属于意外伤害为由拒绝理赔。近日，广西壮族自治区河池市中级人民法院对此案作出了终审判决，认为猝死不属于保险公司规定的责任免除情形，被告都邦财产保险股份有限公司广西分公司被判支付意外伤害身故保险金5万元给死者的父母。

  　　2007年1月20日晚8时左右，柴俊东在自家卫生间洗澡，近40分钟之久未出来，其妹妹发觉有异常，就拍卫生间的门并呼叫，未见其哥应答，马上关掉液化气，同时电话告知柴俊东的同事、好友赵善军，赵善军赶到后踢开卫生间的门，见柴俊东湿身裸体倒在卫生间里，人已昏迷，赵善军即打电话给“120”急救中心和厂里的其他同事来救助。柴俊东的好友唐卫江赶到后与赵善军将柴俊东从卫生间里抬出置于大厅内平躺着。 

  　　当晚9时05分，河池市第三人民医院医务人员赶到柴俊东的宿舍，立即对柴俊东进行抢救，当时柴俊东已经不省人事。医务人员虽然采取措施对患者进行抢救，但最终抢救无效，宣布死亡。河池市第三人民医院死亡通知书诊断认定为：猝死。

  　　2007年1月21日，柴俊东的遗体火化。2007年1月30日，河池市公安局金城江河北派出所出具了柴俊东因由于“煤气中毒事故”死亡的户口注销证明。

  　　事发后，人们想到了柴俊东已投保，应该找保险公司索赔。原来，2006年8月4日，柴俊东原所在单位华锡集团某厂在都邦财产保险股份有限公司广西分公司，为本厂职工投了团体意外伤害的一年期保险，每人保险金额6万元，其中意外伤害保险5万元，附加意外医疗1万元。其中，《某保险公司团体意外伤害保险条款》（下简称《条款》）第四条规定了责任免除的十一种情形。

  　　2007年6月28日，柴俊东的父母向保险公司以及该公司河池市营销服务部递交索赔报告。2007年7月5日，保险公司客户服务部作出了理赔决定通知书。该通知称：被投保人柴俊东因“猝死”死亡，由于导致猝死的原因广泛，且尸体报案前已火化，现保险公司请求被保险人家属提供柴俊东准确的死亡原因以便作出合理的理赔决定，故保险公司现在不能承担给付保险金的责任。另外，该案的保险合同系华锡集团某厂与保险公司签订，与保险公司河池市营销服务部不存在合同关系。 

  　　因索赔无果，柴俊东父母将保险公司与该公司河池市营销服务部起诉到河池市金城江区人民法院，请求法院判令二被告支付意外伤害身故保险金5万元。

  　　一审法院作出判决，判令保险公司支付柴俊东父母意外伤害身故保险金5万元。

  　　保险公司不服，提出上诉。

当事人说

上诉人：不是意外伤害

被上诉人：不具免责条件

  　　一审宣判后，保险公司不服，提出上诉称：保险公司团体意外伤害保险条款第三条：“保险责任”是指“被保险人因遭受意外伤害事故”，保险人才依据保险条款的约定给予理赔。《条款》第十六条对“意外伤害”的释义为“指外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。上诉人作为一个保险机构或称为保险人，对外要承担每一项理赔责任，只能依据投保人与保险人签订的具体投保条款而定，而不能认为，只要投保人向保险公司投保了就一定获得理赔。本案上诉人与柴俊东的单位签订的是团体意外伤害保险条款，即被投保人柴俊东只有受到“意外伤害”导致其死亡的，上诉人作为保险人才承担理赔义务，反之是不予理赔的。从本案的证据证明可以看出，柴俊东的死亡不是“意外伤害”导致死亡，而是“猝死”，“猝死”虽不列入团体意外伤害保险条款第四条所列的十一项免除责任之内，但也不属于《条款》中明确规定的“意外伤害”之死。“猝死”的法律定义即为“急死”，是指在外观上看似很健康的人因其自身潜在某种疾病而突然发生非外力的死亡。柴俊东之死是猝死，不是意外伤害而死亡，故不属于上诉人理赔的范围之内。案发后，被上诉人既不向单位报案，更没有向上诉人报案，就草率处理尸体，说得严重一点，被上诉人有伪灭证据的嫌疑。上诉人与被上诉人的儿子有保险与被保险的关系，因此，出事之后，被上诉人应当向上诉人报案，上诉人会与有关部门查证属实后，再作出理赔与否的决定，但柴俊东头天死亡，第二天就火化，导致死亡的性质不能确定。请求驳回被上诉人的诉讼请求。

  　　被上诉人柴全山、刘金枝答辩称：柴俊东虽死于“猝死”，但《条款》第四条规定的十一种责任免除情形并不包括“猝死”。那么上诉人就不具备责任免除的条件，依法应当对柴俊东死亡予理赔，一审法院的认定和判决是正确的。“猝死”既可以是自身疾病导致的死亡，也可以是“外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的意外伤害导致的死亡。就本案的实际情况而言，有证人证言证实死者柴俊东是在洗澡中倒在卫生间，是从卫生间抬出来进行抢救的，因此被上诉人有理由推断柴俊东的“猝死”是因液化气急性中毒死亡。事故发生后没有任何人提醒或告知有关已经投保而应当报案之事。上诉人作为保险人在保险事故发生后，要求受益人提供“合法有效证据”即死者具体准确的死亡原因，才能得到理赔。被上诉人认为这一要求既不合理也不公平，更不符合法律规定。因为医疗部门之所以对柴俊东死亡作出猝死结论是因为医疗部门不能确定具体死亡原因，只能以“猝死”概之，专业的医疗部门尚不能确定死因，而要求家属提供具体准确的死亡原因，这岂不是强人所难？

连线法官

应考虑保护投保人利益

  　　就本案相关法律问题，记者采访了本案终审时的审判长覃志凌。

  　　覃志凌告诉记者，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。死者柴俊东的原所在单位华锡集团河池冶金化工厂为其在都邦财产保险股份有限公司广西分公司投了一年期的团体意外保险，交纳了保险费，双方即产生了保险与被保险权利义务关系。都邦财产保险股份有限公司广西分公司对死者父母的意外伤害身故保险金的申请所作的理赔决定通知书中，也认可了柴俊东投保事实和保险单生效日期为2006年8月5日。

  　　覃志凌说，死者的父母向都邦财产保险股份有限公司广西分公司申请给付保险金，是符合保险合同约定的。而且，柴俊东的死亡不属于《条款》第四条规定的责任免除的十一种情形，因此，死者父母的诉请合法有据，法院予以支持。

  　　庭审中，保险公司一再提出，保险公司与死者柴俊东的单位签订的是团体意外伤害保险条款，被投保人柴俊东只有受到“意外伤害”导致其死亡时，保险公司作为保险人才承担理赔义务；而且，被保险人柴俊东“猝死”未经法医学鉴定，其父母未提供被保险人“猝死”的原因证据，所以不予理赔。

  　　对此，覃志凌进行了详细的解释。他说，如何理解“意外伤害”范围，不能凭保险公司事后对保险条款的解释为依据，应从合同条文规定和保护广大投保人利益出发。对柴俊东的死亡，保险公司认为不属于“意外伤害”，但这的确不属于《条款》第四条规定的责任免除的十一种情形，所以保险公司就应承担理赔的民事责任。

  　　死者父母起诉时，将都邦财产保险股份有限公司广西分公司河池市营销服务部也列为被告，但在两级法院的判决中，该营销服务部都没被判承担责任。

  　　对此，覃志凌说，因为本案的保险合同是华锡集团河池冶金化工厂与都邦财产保险股份有限公司广西分公司签订的团体意外伤害保险合同，并非与该保险公司河池市营销服务部签订的保险合同，所以该营销服务部不应承担理赔的民事责任。

法规链接

    《中华人民共和国保险法》

  　　第二条　本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

  　　第十三条　投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

  　　保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

  　　依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

  　　第二十一条　投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

  　　第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

  　　保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

  　　任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

  　　第二十四条　保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

背景知识

意外伤害险

  　　意外伤害保险是指被保险人由于意外原因造成身体伤害或导致残废、死亡时，保险人按照约定承担给付保险金责任的人身保险合同。 

  　　保险人的给付，通常包括丧失工作能力给付，丧失手足或失明的给付，因伤致死给付，以及医疗费用给付。

  　　意外伤害保险合同与普通人寿保险合同的区别在于：伤害保险合同针对的是意外事故造成的伤害或因伤害引起的残疾或死亡。

  　　意外伤害保险合同与健康保险合同的区别在于：伤害保险合同更重视外部原因导致的身体伤害，健康保险合同侧重在被保险人内在原因而导致的疾病，即身体健康的变化。

  　　意外伤害保险是以人的身体为保险标的，只能采用定值保险。具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率以及当时总体工资收入水平，确定总保险金额，再由投保人加以认可。

  　　影响意外伤害保险费率高低的因素有两个：一是被保险人从事工作的危险程度；二是保险期限的性质。危险程度高，保险费率高，危险程度低，则保险费率低。

新闻链接

多年病人摔死 难定意外伤害

  　　投保人在保险期内意外猝死，保险公司以不属于意外伤害拒赔。今年5月13日，山东省烟台市芝罘区人民法院对此当庭作出判决，驳回投保人家属要求保险公司理赔20万元的诉讼请求。

  　　2006年5月12日、2007年1月5日和2月14日，张某分别向烟台某保险公司投保了保险金额共计20万元、保险期限均为1年的平安团体意外伤害保险和平安短期综合意外伤害保险5份。

  　　2007年4月16日，张某突然死亡，经医院诊断为猝死。同日，张某的妻子李某、女儿向保险公司报案。保险公司与张某妻女签订了理赔协议，“受益人应向当地公安机关申请尸体解剖鉴定明确死因，若受益人拒绝进行尸体解剖鉴定，保险公司将拒赔意外伤害保险金”。2007年4月18日，张某妻女在未对张某的尸体进行法医鉴定死因的情况将尸体火化。保险公司遂拒绝理赔，张某妻女遂将保险公司告上法院。

  　　法院审理认为，就意外死亡的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡的直接原因或近因时，才构成保险责任。而张某在死亡前患有多种疾病，其尸体在未经过解剖，无法证明其猝死与其自身潜在的疾病无关的情况下，如果要认定张某属于意外摔伤导致其猝死，两原告必须提供进一步证据。现两原告未能提供出证据证明张某死亡符合意外伤害保险赔偿范围，因此两原告请求被告按照意外伤害保险合同赔偿其保险金20万元没有依据，法院依法不予支持。

投保隐瞒病史  成了拒赔理由

  　　王先生投意外伤害险后，在保期内救人溺水身亡。王先生的父亲向保险公司索赔时，保险公司以隐瞒病史为由拒绝理赔。今年1月，福建省福州市鼓楼区人民法院对此作出一审判决，认为投保单已明确告知王先生如有隐瞒病史，保险公司将不给付保险金，王先生的家人要求保险公司支付保险金没有法律依据，驳回王父的诉讼请求。

  　　2006年6月，王先生在某保险公司投了一份意外伤害险，保费为168元，保险金为10万元。2007年5月，王先生在救人时溺水身亡。同年9月，王先生的父亲向保险公司索要死亡保险金。 

  　　事后，保险公司到各医院调查，发现王先生曾患过肾病综合征。而在王先生投保单“是否有肾病综合征”一栏中，选的是“否”。保险公司称，王先生隐瞒了病史，按照合同条款保险公司可以拒赔。协商未果，双方闹上法庭。 

  　　在法庭上，王父称，王先生投的是意外伤害险，与是否有肾病史没有直接关系。王先生是为救人溺水身亡的，符合意外伤害险理赔的条件，保险公司应该支付死亡保险金。同时，投保单在健康告知事项中，列举了14大点100多种疾病。只要投保人有一项没有告知，都是隐瞒了病史，这显然不公平。 

  　　保险公司辩称，保险法第十七条第三款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。王先生故意隐瞒了病史，没有如实告知，保险公司依法解除合同。 

待产孕妇身亡  保险公司赔偿

  　　王女士待产期间突然身亡，生前曾投保过团体意外伤害险，家属向保险公司申请理赔，保险公司以被保险人死因不明拒绝理赔。2008年10月，江苏省吴江市人民法院审结此案，保险公司被判按约向被保险人家属支付保险赔偿款5万元。

  　　王女士是吴江市区一家通信公司的员工。2006年8月8日，该公司委托人力资源服务公司为在本单位工作的包括王女士在内的59名员工，购买了短期健康保险和意外伤害保险，并在当天就向保险公司交纳了相应的保险费。依据保险公司提供的投保资料，意外伤害事故保险金为每人5万元。

  　　2007年6月12日，王女士因即将分娩住进医院，第二天晚上9点钟，她从病床上俯身捡拾掉落在地上的物品时，不慎从床上跌落致伤，后经医院抢救无效后死亡。医院开的证明单上写明：“该孕妇从床上跌落，意外死亡，死因不明。”医院建议对尸体进行解剖，以进一步查明死因，但王女士家属没有同意。当月17日，王女士尸体被火化。

  　　因理赔发生争议，王女士的家属将保险公司告上法庭。

  　　法院审理认为，虽然医院建议家属进行尸检以查明死因，但基于当时王女士及腹中胎儿突然死亡的特定情形，家属拒绝尸检并将遗体火化的做法符合情理，并不存在阻挠死因查明的故意。保险合同中对于“意外伤害”的释义条款属格式条款，对于该条款的内容，应当作有利于被保险人或受益人的解释。