医疗事故鉴定结论的效力 



  关于医疗事故鉴定结论的效力问题，司法实践中，一般有两种观点，一种观点认为是人民法院处理医疗纠纷的唯一依据，而另一种观点认为是医疗行政主管部门对医疗机构进行行政处罚的主要依据，对于人民法院来说只是审理医疗纠纷的一种证据，但不是唯一证据。 

    持前一种观点的同志认为，医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，在医疗纠纷举证责任倒置的情形下，只要医疗机构不申请医疗事故技术鉴定，就是不能证明自己的医疗行为和损害结果无因果关系，或者自己的医疗行为无过错，就要承担举证不能的法律后果。只有医疗行为经鉴定后认为确实构成医疗事故的，患者才可以要求赔偿。如果不构成医疗事故，患者就无权要求赔偿，医疗机构也就不需要承担赔偿责任⑴。 


    笔者持后一种观点。理由是： 


    一、鉴定结论有其主观性的一面。鉴定结论是鉴定人运用专门的知识和科技手段，根据送检的鉴定材料，有针对性地进行检查、测试、鉴别分析后作出的一种结论⑵。虽然鉴定结论具有一定的科学性，但鉴定是由人完成的，是人的主观认识客观的结果，鉴定人的认识能力、认识条件对其结论的形成均有一定的影响，鉴定结论的得出并不必然与客观事实一致，因而不是绝对正确的。鉴定结论作为证据的一种，在英美法系国家与普通证人证言并无本质的不同，能否被采纳完全由法庭决定⑶。 


    二、《医疗事故处理条例》仅是一部行政法规。大家都知道，医疗事故鉴定一直是患者打医疗纠纷官司一道难以逾越的门槛。当初，《医疗事故处理办法》因为种种不合理的规定没少让患者作难。2002年《医疗事故处理条例》的出台，与其说是“千呼万唤始出来”，倒不如说是“被逼无奈出闺阁”。因为新的《医疗事故处理条例》仍然存在着“革命不彻底性”⑷。“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。“因为我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心 ”⑸笔者认为，当《民法通则》对于医疗损害的赔偿无具体明确的规定时参照其适用无可厚非，这也是解决医疗损害赔偿的权宜之计，但是，在最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》出台后，就应当适用该规定。 


    三、作出鉴定结论的医学会与被鉴定的医疗机构有着千丝万缕的关系。首先，看似中立的医学会实际上并非完全独立于医疗卫生系统，国家每年只拨给医学会很少的运作经费，医学会得以正常运作仍然要靠医疗卫生系统的支持。因此，医学会不敢得罪“后台老板”。其次，医学会所组织的鉴定专家几乎全部是卫生系统的医生，如此换汤不换药的改革自然难以根治医疗事故鉴定之痼疾。所以难怪有人说，以前是“老子给儿子鉴定”，现在是“老子给侄子鉴定”，或者说是“兄弟姐妹相互鉴定”。再者，我国立法关于鉴定机构责任制度的规定存在重大疏漏，《刑事诉讼法》第一百二十条规定：“鉴定人故意作虚假鉴定的，应当承担法律责任”，这是现行法律中唯一关于鉴定人法律责任的规定，但具体如何承担，无从而知，从而导致鉴定机构及鉴定人的不负责任。如一位专家曾在媒体上自曝了医疗事故鉴定的“潜规则”：一是对于责任不很明显的，鉴定组一般会本着“放一马”的原则，鉴定不构成医疗事故；二是对于给患者造成严重后果的，医院过错很明显的纠纷，避重就轻降低事故等级；三是民营、公立医院区别对待。由于鉴定专家大多数来自公立大医院，对跟公立医院抢生意的民营医院本来就没好感，再加上民营医院的一些医生水平确实存在问题，结果自然可想而知了⑹。 


    四、最高法院关于证据规定的效力高于《医疗事故处理条例》。最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这是对医疗纠纷的处理规定的过错和因果关系的推定原则。从法理上来说，最高法院对处理医疗纠纷的司法解释是关于民事诉讼程序的规定，其效力显然要比行政法规高。也就是说，《关于民事诉讼证据的若干规定》的效力比《医疗事故处理条例》的效力要高。最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当通过法庭质证。”、“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”⑺。否则，就是鉴定牵着审判的“鼻子”走，是鉴定人员代替法官行使审判权。 


    五、法官有权依据实践经验审查判断医疗事故鉴定结论，并对不合情理的鉴定结论不予采信或部分采信。按照《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，法官有权对鉴定结论进行实质性的审查，并可依据审判实践经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出自己的判断，对不合法的鉴定结论不予采信。对经鉴定不构成医疗事故，或者构成医疗事故但认定承担部分责任的，法官可以依照社会阅历和生活经验对医疗过错作出识别和判断，对医疗事故鉴定结论全部不予采信或部分采信。这就是司法认知原理在医疗纠纷案件中的应用⑻。 


    《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。这一规定与《民法通则》相抵触。《民法通则》第一百零六条第二款关于“公民、法人由于过错……侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”的规定，是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法治社会对人权提供的最基本的法律保障，作为行政法规的《医疗事故处理条例》，不能与民法的基本原则相抵触。如果患者因医疗机构非医疗事故的行为受到了损害，医疗机构不承担民事赔偿责任，那就不仅违反了我国宪法确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致患者受到损害没有人承担赔偿责任的局面，这也违背了公平正义的基本要求。据《北京青年报》报道，鉴于患者在医疗纠纷案件中所处的不利地位，北京市法院在审理医疗纠纷案件中，对于五种虽然不构成医疗事故的情况，也将判决医疗机构承担赔偿责任：①虽经鉴定不构成医疗事故，但经审理，认为医院在处理该病例时有明显的处理不当或者过失；②医院有修改病历的行为，造成鉴定结果不真实；③医院在治疗中由于使用了假药延误了患者治疗；④有证据证明对患者救治的医务人员本身没有合法资质；⑤医院没有对患者和家属尽到告知义务的⑼。 


    六、医疗事故鉴定与医疗过错鉴定是并行不悖的两种证据。医疗机构提出医疗事故鉴定，患者可以同时提出医疗过错鉴定。由于两种鉴定方法有差异，医学会只鉴定是不是医疗事故，使用卫生系统的标准；而医疗过错鉴定是按法医鉴定的办法，它只认定有无不良后果、医疗机构有无过错、过错与不良后果之间是否有因果关系。于是，同一个案例，医学会认为不是医疗事故的，医疗过错鉴定可能会认定医疗机构负全部责任。 


    所以，有专家建议，在鉴定渠道上不再区分医学会的“医疗事故鉴定”与司法鉴定机构的“医疗过错鉴定”，统一为司法鉴定机构的“医疗过错鉴定”；在适用法律上不再实行医疗事故侵权损害赔偿纠纷适用《条例》，其他医疗侵权损害赔偿纠纷适用《民法通则》等相关法律和司法解释，统一适用《民法通则》等相关法律和司法解释⑽。 


    在法律适用现状没有改变之前，我们仍然要考虑不同鉴定机构作出的鉴定结论相矛盾时法院如何采信鉴定的问题。纵观世界各国医疗事故立法与司法实践，对于民事赔偿问题采用的最基本的原则都是“受害人有权要求加害人承担因其过失侵权行为造成的一切损害，从而使受害人恢复到如损害未曾发生的状态”⑾。这不仅是医疗事故损害赔偿的原则，更是民法的基本原则。根据我国《关于民事诉讼证据的若干规定》，在医疗纠纷中实行责任倒置原则，即医疗行为是否有过错以及是否造成损害，由医疗机构负责证明，因此医疗机构常常以医疗事故鉴定结论来证明自己没有过错。根据《医疗事故处理条例》的规定，该条例是为了正确处理医疗事故而制定的，并非为了处理所有“医疗纠纷”而制定。因此对于医疗纠纷而言，笔者认为，首先应当看是否是医疗事故，如果是，根据最高法院的意见，就应当适用《医疗事故处理条例》；如果不是，就应当适用《民法通则》。既然是医疗差错，医疗机构就肯定有过错，既然医疗机构有过错肯定是侵权行为，既然是侵权行为，医疗机构就应当承担赔偿责任。