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保险理赔  
新保险法免责条款等仍存法律盲区 最高法征意见
出处:法律顾问网·涉外www.flguwen.com     时间:2010/11/4 11:08:00

     保险公司对于免责条款怎样做才尽到了明确说明义务?宣告死亡的情况是否要受保险期限的约束?30日的最长理赔时限从何时起计算,一刀切是否公平……

  在10月29日由中国保险行业协会和国浩律师集团事务所举办的保险法律实务研讨会上,记者了解到,新保险法修改时的重点条款实施一年来出现诸多疑问待解。据悉,最高人民法院已制定新保险法司法解释,目前正在业内征求意见。

  不可抗辩条款如何防范欺诈

  新保险法第十六条规定,“自保险公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭,自合同成立之日起超过两年,保险公司不得解除合同。”这是新保险法为维护投保人和被保险人利益作出的重要修改。

  在研讨会上,保险公司认为,按照此规定,若在合同订立两年内出险但满两年后申请理赔,或者投保人存在故意或欺诈的情况下,保险公司的合同解除权仍要受两年的限制,这不利于防范欺诈行为。

  比如被保险人患严重疾病,合同成立两年后申请理赔,赔不赔呢?保险公司表示,由于医疗水平发展,患病后长于两年的生存时间比较普遍。

  另外,保险公司在解除合同时,必须要通知投保人。在投保人身故且存在多个法定继承人的情况下,保险公司是否必须通知到每一个法定继承人,在无法确定所有法定继承人的情况下,保险公司怎样才算履行了通知义务?在投保人无法联系的情况下,保险公司应以何种方式履行通知义务,这些都是不可抗辩条款在实施中遇到的难题。

  免除责任条款的范围是什么

  新保险法第十七条第二款规定了保险公司对免除保险人责任的条款要有“足以引起投保人注意”的提示义务和明确说明义务,否则该条款不产生效力。

  实践中,免除保险人责任的条款是仅限于免责条款,还是包括所有保险责任范围条款、违约条款以及保证条款等,怎样算是“足以引起投保人注意”,怎样是明确说明,存在很大争议,司法判决也有不同的认定标准。

  有的保险公司表示,司法实践中,加框、有颜色字体有时被法院认为仍不足以引起投保人注意,保险公司实在没辙。另外,保险条款中被加黑的条款数量较多,难免会减弱醒目的效果及“足以引起投保人注意”的提示效果。

  而之所以需要引起投保人注意的条款的太多,主要原因在于如何定义“保险公司免除自身责任的条款”,法律没有规定。

  保险公司自然倾向于免除自身责任条款仅限于免责条款。有的保险公司告诉记者,保险公司的很多规定都会对保险责任产生影响,例如重大疾病的“释义”、健康保险中指定医疗机构、合同生效(复效)后的观察期、免赔额、免赔率、指定驾驶员等行业惯例,若一概被纳入“免除保险人责任的条款”,将给保险公司的日常经营带来很大的不确定性。

  有保险公司表示,所有的保险公司都对重疾险产品设置了90天的观察期,在期间内,保险公司收取保险费,但是被保险人出险,根据合同约定,保险公司不承担保险责任。

  记者看到,在最高人民法院保险法司法解释的征求意见稿中,“免除保险人责任的条款”不仅包括保险合同中明确标明为“免责条款”的部分,还包括保险合同中从实质上可能产生部分或全部、绝对地免除保险人赔偿或给付保险金责任法律效果的有关条款。

  某保险公司负责人告诉记者,在各地法院判决中,对于免责条款的认定通常有三种情况:否定免责条款的法律效力,理由是没有明确告知;否定免赔率;否定保险公司选择国家基本医疗保险标准作为商业保险理赔标准和定价标准,要求赔付所有的医疗费用,而不剔除非医保费用,加大了保险公司经营风险。

  据悉,投保人对仅赔付医保用药有大量投诉。

  如实告知往往成争议焦点

  据悉,江苏法院曾对2009年保险合同纠纷案件的审理情况进行调研,调研发现,保险案件争议焦点主要集中在免责条款的范围、保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务。

  据一家保险公司统计,在其49起保险纠纷案件中,有37起为拒赔案件,其中因投保人未如实告知而拒赔的占一半,最后结案后发现,保险公司胜诉的只有3起,占20%。

  新保险法对投保人如实告知的义务进行了修改。订立合同时,保险公司询问的事项,投保人应如实告知。也就是说没有询问的,可以不说。但是,保险公司在投保单询问表中往往都有“其他”等字样的兜底条款,那么,这个条款是否有效,就成了纠纷中双方争议的焦点。

  另外,保险公司表示,针对保险公司的书面询问表,投保人往往持有的观点是已通过口头形式就未告知事项进行了告知,投保人的口头告知是否有效,也容易引起争议。

  在人身险中,保险公司都要求被保险人进行承保前的体检。产生纠纷时,投保人一方认为已经通过体检,保险公司没有理由不理赔;保险公司认为投保人未如实告知,拒赔。体检能否验证投保人如实告知,法律需要明确。

  此外,按照新保险法规定,故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  据悉,有的保险公司以投保人未如实告知为由拒赔,法院要求保险公司提供核保规则,以证明因投保人未如实告知足以影响保险公司承保。法院能否审查保险公司的核保规则,同样让保险公司很困惑。

  故意犯罪由谁认定

  新保险法第四十五条规定:“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。”

  问题在于,若被保险人在犯罪过程中死亡,司法机关将不再追诉,保险公司无法取得有罪判决,那么故意犯罪应该由谁来认定。

  据悉,保监会此前曾批复:对于犯罪行为,如果当事人已经死亡,无法对其审判,则应理解为事实上明显已构成犯罪行为。而“事实上明显已构成犯罪行为”仍然面临着谁来认定的问题。

  保险公司表示,被保险人故意犯罪是死亡的直接原因、主要原因还是凡是故意犯罪引起的死亡、伤残都不赔,也是此类赔付中双方争议的焦点。比如聚众斗殴时被别人打死是否理赔,偷盗时因对方防卫过当而导致死亡是否理赔,抗拒行政强制措施而不是刑事强制措施时导致死亡、伤残是否不赔,这些都有待于法律进一步明确。

  除此而外,对新保险法中何为危险程度显著增加、免除责任条款的范围等议题进行了讨论。而有的地方工商局认为保险公司行业自律属于垄断协议,保险公司提议协会对此加强研究。
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