河北省医疗机构住院病历书写规范细则

 

第一章  基本要求

 

第一条  病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条  病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条 病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010—2—8”或“2010年2月8日”。时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”记为“8：10”，下午8点10分记为“20：10”。涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD—10；涉及到手术、操作分类按ICD—9—CM—3。抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。

第五条  病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条  住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条  病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。

第八条  病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

第九条  患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。

第二章  门（急）诊病历书写内容及要求

第十条  门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十一条  门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体到岁、月，3岁以上记录到岁。

第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟。

第十三条  门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。

第三章  急诊留观病历书写内容及要求

第十四条  急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、

日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。

第十五条  急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。

第十六条  新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。

第十七条  留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。

第十八条  体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。

第十九条  被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。

第二十条  留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写时离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

第二十一条  抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第二十二条  急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。

第二十三条  急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。

第二十四条  急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范的要求书写。

第二十五条  留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。

第四章  住院病历书写内容及要求

第二十六条  住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第二十七条  住院病案首页书写规范及要求

（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合  1.社会基本医疗保险   2. 商业保险  3. 自费医疗  4. 公费医疗  5. 大病统筹 6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。

（二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。

（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。

（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“——”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。

如：无联系人电话，在电话处划“——”。

无“其他诊断”时，在其他诊断处划“——”。

无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“——”。

无“医院感染”时，在医院感染名称处划“——”。

无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“——”。

无“病理诊断”时，在病理诊断处划 “——”。

（五）职业。须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。

（六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。

（七）工作单位及地址。指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。

（八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。

（九）转科科别。是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。

（十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年7月12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。

（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（十二）入院时情况。

1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。

2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。

3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。

书写方法是在相应位置上打“√”

（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。）

（十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。

（十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

（十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多种疾病的患者，就需要选择主要诊断。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

（十六）损伤、中毒的外部原因。是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等。

（十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部医院感染诊断标准执行。

（十八）出院情况。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。

1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。

如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照《病种质量控制标准》填写。

5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”是指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他”。“非患者”是指正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均应计入“其他”。剖宫产和妊娠合并其他疾病的都应写治愈或好转。

填写方法是在相应位置上打“√”

6、ICD—10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。

（十九）手术、操作编码。指ICD—9—CM—3的编码。由病案室编码员填写。

（二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。

1、手术：是指医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。

2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。

在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。

无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“——”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。

首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。

（二十一）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不填写。

（二十二）麻醉方式。如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。

（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：

术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级填写于“/”的左上方，愈合类别在“/”右下方填“0”。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。

切口愈合等级划分表

 

凡是没有皮肤切口的手术在首页 “切口等级/愈合类别”处填写“0”/“0”。

凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页 “切口等级/愈合类别”处不填写。

（二十四）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。

（二十五）病理诊断：指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。

（二十六）药物过敏。有药物过敏时要填写具体药名， 没有药物过敏时填写“无”。不能填写“——”。不用“红笔”填写。

（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。

HCV—Ab：丙型肝炎病毒抗体。

HIV—Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

填写相应的阿拉伯数字：0、未做1、阴性2、阳性。

（二十八）诊断符合情况。

1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。

符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。

不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。

不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不肯定。

2、临床与病理诊断符合情况填写标准。临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

⑴　出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。

⑵　出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

⑶　病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。

⑷　病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。

3、放射与病理诊断符合情况填写标准。

⑴　病理与放射的概念。

①“病理”是指病理科专职病理诊断医师作出的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等；

②“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。

⑵“不肯定”是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述。如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论，都属于不肯定。

⑶“未做”是指病理或放射双方任一方未做。

（二十九）抢救。指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。

（三十）签名

1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师。科主任栏指行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的应填写“—”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位，则应在“住院医师”位置上再签名。

2、编码员：指病案室负责病案编码的人员。

3、病案质量：指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。

4、质控医师：指对病案进行质量控制的医师。

5、质控护师：指对病案进行质量控制的护士。

6、日期：由质控医师填写。

（三十一）尸检。当患者死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者无内容可填时，可以不填写。

（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”、即“1”；如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。

（三十三）随诊。指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

（三十四）示教病历。指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。

（三十五）血型。有ＡＢＯ血型系列和Ｒh血型系列。如果做了应该填上。

ＡＢＯ血型系列：1、Ａ  2、Ｂ  3、ＡＢ  4、Ｏ  5、其他  6、未做

Ｒh血型系列： 1、阴  2、阳  3、未做

（三十六）输血反应。指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是”，即“1”；如无，则填“不是”，即“2”；未输血时，填“未输”，即“3”。

（三十七）输血品种。按要求填写。

1、红细胞    单位

2、血小板    人份

3、血浆      ml

4、全血      ml

5、其他      冷沉淀    单位

第二十八条  入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。

入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。 

    说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括：

（一）一般项目。

姓名        出 生 地          

性别        现 住 址

年龄        工作单位                                    婚姻        入院时间          年   月   日   时   分

民族        记录时间          年   月   日   时   分职业        病史叙述者          与患者的关系    

（二）病史。

1、主 诉。

（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。　　

主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如 “劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。

2、现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：

（1）发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急，前驱症状，可能的病因或诱因。

（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。

（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。

（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。

（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。

（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。

3、既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括：

（1）既往一般健康状况。

（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

4、系统回顾。

（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。

（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。

（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。

（5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。

（6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。

（7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。

（8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。

5、个人史

（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。

（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。

（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。

（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

6、婚姻史。记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

7、月经及生育史　

记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。           　

       　

8、家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

（三）体格检查。

1、生命体征。体温（T）℃脉率（P） 次/min呼吸频率（R） 次/min血压（Bp）/mmHg

2、一般情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。

3、皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 　

4、淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。

5．头部及其器官。

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿）， 巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。 　　

（3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动） 喉（发音情况）。

6、颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7、胸部。

（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况有无肿块。

（2）肺脏。

望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。 　　

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。

（3）心脏。

望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离（cm）。

右侧（cm） 肋间   左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），P2与A2的比较和心包摩擦音。

8、血管检查。有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。

9、腹部。查体顺序按照望、听、叩、触实施。

（1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐心疝，静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。 　　

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。

胆囊：大小，形态，有无压痛。

脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。 　

（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10、肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（根据病情需要作相应检查）。

11、脊柱及四肢。

（1）脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动有无障碍。

（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。

12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

13、专科情况。详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。

（四）辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。

（五）摘要。简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。 　　

（六）初步诊断。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。

（七）出院诊断。出院诊断由上级医师在患者出院前作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。

（八）记录审阅者签名。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式：×××/ ×××。

第二十九条  入院记录书写规范及要求。

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（一）入院记录的书写格式、内容及要求

入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。

如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。

1、入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。

2、入院记录的书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下：

（1）一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写）

姓名           出 生 地          

性别           现 住 址

年龄           工作单位                                   

婚姻状况       入院时间      年   月   日   时   分

民族           记录时间      年   月   日   时   分

职业           病史叙述者    与患者关系            

（2）主诉

主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。　　

主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。

一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：

劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。

上腹疼5年，呕血，便血1天。

发热伴尿频、尿急、尿痛2天。

腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

（3）现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：

①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

②主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。

④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。

⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。

⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。

⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。

（4）既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：

①既往的一般健康状况、疾病史。

②传染病史(疾病名称要挂“  ”号)。

③预防接种史。

④药物及其他过敏史。

⑤手术、外伤及输血史。

⑥系统回顾有无特殊。

⑸个人史

①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。

②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。

③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。

（6）婚姻史 

记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。

（7）月经史、生育史

女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：

初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）

经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。

（8）家族史

主要内容包括：

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

（9）体格检查

应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（10）专科情况

应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（11）辅助检查

是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。

（12）诊断

诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。

①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。

②修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名。

③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名。

④出院诊断：是由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。

出院诊断填写顺序的基本原则：a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依据。

（13）医师签名

书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。

（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：

1、主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

2、第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。

3、本次住院情况，要详细记录。现病史包括：上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。

4、多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2～X住院诊疗经过情况。

5、再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。

6、新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。

（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。

患者入院不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。

患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第三十条  病程记录书写规范及要求。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。

首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。

（一）首次病程记录。

首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

书写格式：第1行居中写 “首次病程记录”；第2行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—20    20：30。

内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：×××/×××。

1、病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。

3、诊断依据。是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。

4、鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断的疾病及鉴别要点。

 5、诊疗计划。是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。

（二）上级医师查房记录

上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。

书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006—10—20 20：30。

内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：×××/ ×××。

1、主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，病情观察的内容等。

2、科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。记录可以由查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师、进修医师书写，下级医师或实习医师、进修医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式：×××/ ×××。

（三）日常病程记录。

日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—20  20：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：×××/ ×××。

1、书写资质。可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册的、具有执业医师资格的带教老师审阅、修改、签名。

2、书写时间和次数要求。

对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。

对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。

对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成），手术记录应当在术后24小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。

所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录。

自动出院患者应有出院当天的病程记录。

3、书写的具体内容和要求。

要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。

症状、体征变化分析；

辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报千”结果，收到后的分析记录）；

治疗措施更改及原因；

输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；

持续检查的指征或原因；

诊断完善；

上级医师的诊断和处理意见；

病情发展变化的评估情况；

向家属交代病情及家属意见；

其他事宜。

（四）疑难病例讨论记录。

疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。

疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

（五）交(接)班记录。

交（接）班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录。

转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结。

阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。

1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。

3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录。

抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）有创诊疗操作记录。

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录。

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括单科单人会诊和院内或院外多科联合会诊。

1、单科单人会诊。

单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，申请会诊时间填写要完整、准确，具体到分钟，申请医师应为本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间（具体到分钟）及会诊医师签名等。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。

申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。

单科单人会诊记录应另页书写。

2、院内或院外多科联合会诊。

当多科室的联合会诊时，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。

会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

（十一）术前小结。

术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。

（十二）术前讨论记录。

术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。

（十三）麻醉访视记录。

麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。麻醉术前和术后访视记录可另立单页，也可在病历中记录。

1、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患得拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

2、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录。

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录。

手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

1、完成时限：一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。

2、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。

3、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。

注意事项：

（1）如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字的时间。

（2）术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。

（3）术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。

⑷术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。

（十六）手术安全核查记录。

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。由麻醉医师主持，应当有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。

1、实施《手术安全核对制度》与《手术风险评估制度》，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

2、每一例手术均需执行《手术安全核对》与《手术风险评估》工作。

3、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法，了解手术风险程度。

 

 

 

 

 

 

手术安全核查表

科别：		患者姓名：		性别：		年龄：
病案号：		麻醉方式：		手术方式：
术  者：				手术日期：

手术风险评估表（NNIS表）

日期：     科别：     住院号：     实施手术名称：     

 

 

 

4、手术风险分级标准（NNIS）简介：

在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

（1）手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

①手术切口清洁程度。

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎

症；患者没有进行气道、食道和／或尿道插管;患者没有意识障碍。

Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道 ，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

②麻醉分级（ASA分级）。

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。

③手术持续时间。

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

（2）手术风险分级的计算。

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级，2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。

表1：分值分配

 

 

 

 

 

表2：手术风险分级计算举例

 

 

（十七）手术清点记录。

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录。

术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）出院记录。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。

1、出院记录的书写要求。

出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱康复指导与出院随方意见。

（1）入院情况。应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

（2）入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

（3）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

（4）出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。

（5）出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

（6）出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等。

注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容很多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。

2、遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。

（二十）死亡记录。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。

（二十一）死亡病例讨论记录。

死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写“死亡病例讨论记录”专页。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有主持人审签。

（二十二）病重（病危）护理记录。

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、住院病历号(或病案号)、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应当具体到分钟。

第三十一条  医嘱书写要求及内容。

医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取××××××消签名。医嘱的执行与停止均须由手签全名及时间，时间应具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱书写原则：

1、各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。

2、药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。

3、医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。

4、医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。

5、 重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。

第三十二条  辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十三条  体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。

第三十四条  手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第三十五条  麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第三十六条  输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第三十七条  特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第三十八条  病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第四章  打印病历内容及要求

第三十九条  打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第四十条  格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求并使用A4纸打印。

第四十一条  打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第四十二条  各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。

第五章  病历内容及排列顺序

第四十三条  运行病历参考排列顺序。

1、体温表（按日期顺序逆排）。

2、医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。

3、住院通知单。

4、入院记录 （再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。

5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。

6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病历讨论记录，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表）。

7、检查报告单： 其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单，⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。

 8、输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排）。

9、护理记录：病重（病危）护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。

10、ICU监护记录。

11、产科记录。

12、婴儿出院记录。

13、新生儿记录。

14、门诊记录。

15、外院资料。

16、病历首页。

17、住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）。

第四十一条  出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。

1、病历首页。

2、出院记录（死亡记录（死亡病例讨论记录附后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。

3、住院通知单。

4、入院记录（再次入院记录； 24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。

5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。

6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病历讨论记录，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表，手术清点记录等）。

7、检查报告单：其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单，⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。

8、输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排,列）。

9、医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。

10、护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。

11、ICU监护记录。

12、产科记录。

13、婴儿出院记录。

14、新生儿记录。

15、体温表（按日期顺序排列）。

16、门诊记录。

17、外院资料。

18、住院病历质量评估表。

第六章  其  他

第四十二条  住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［2001］286号）的规定书写。

第四十三条  特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第四十四条  中医病历书写基本规范细则由省中医药管理局另行制定。

第四十五条  电子病历基本规范按《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》有关规定执行。

第四十六条  本规范细则自下发之日起施行。我厅于2007年颁布的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医［2007］87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医［2004］100号）同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：             部分病历书写格式式样

×××××医院

 

 

×××××医院

入院记录

 

体格检查

T   ℃        P   次/分        R   次/分        Bp   /   mmHg

一般 情 况：

皮肤及粘膜：

浅表淋巴结：

头      部：

头颅：

眼：

耳：

鼻：

口：

颈      部：

胸      部：

胸廓：

肺部：

心脏：

周围血管：

腹      部：

腹壁：

        肝：

        胆：

        脾：

        肾：

直肠肛门：

外生殖器：

脊    柱：

四    肢：

神经系统：

专科情况

 

辅助检查情况

 

                                                             初步诊断：  

 

 

主治医师审签名：        住院医师签名：

                                                        年       月      日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                   

姓    名：	性别：	年龄：	职业：	科别：	病区：	床号
入院时间：	年     月     日     时     分
出院时间：	年     月     日     时     分

姓    名：	性别：	年龄：	职业：	科别：	床号
入院时间：	年     月     日     时     分
死亡时间：	年     月     日     时     分

姓    名：	性别：	年龄：	职业：	病室：	床号
留观时间：	年     月     日     时     分
转出时间：	年     月     日     时     分
病人去向：

器械名称	术 前清 点	术 中加 数	关 体腔 前	关 体腔 后	器械名称	术 前清 点	术 后加 数	关 体腔 前	关 体腔 后
卵 圆 钳					咬 骨 钳
巾    钳					骨 刀 凿
持 针 钳					拉    钩
组 织 钳					刮    匙
大弯血管钳					脊柱牵开器
弯血管钳					腹腔牵开器
直血管钳					胸腔牵开器
蚊 式 钳					有 齿 镊
直 角 钳					无 齿 镊
扁桃腺钳					刀    柄
柯 克 钳					手 术 剪
胃    钳					吸 引 头
肠    钳					电 烧（头）
取 石 钳
胆 石 刮
胆道探子					大 纱 垫
肾 蒂 钳					小 纱 垫
输尿管钳					纱    布
沙 式 钳					纱    条
持 瓣 钳					棉    片
阻 断 钳					棉    签
肺 叶 钳					阴 断 带
心 房 钳					花 生 米
心 耳 钳					缝    针
哈 巴 狗					注 射 器
气 管 钳					针    头
剥 离 子					棉    球
髓 核 钳

体内植入物条形码粘贴处：

项目	分 值	基本 要求	缺 陷 内 容	扣分标准	备注
病 案 首 页	10分	准确填写首页各项,不能有空项	出院诊断未填写	单项否决
			手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）	单项否决
			无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)	单项否决
			入院/出院诊断错误	3
			出院情况未填写	3
			出院情况填写错误或有空项	1/项
			血型未填写或填写错误	2
			药物过敏未填写或填写错误	2
			病理诊断未填写或填写错误	2
			除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷	1/项
			其他书写缺陷          (比照上述相应条目扣分)
入 院 记 录	20分	1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状 + 部位 + 时间，能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。 5、体格检查齐全，有专	缺入院记录	单项否决
			进修医师、实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录	单项否决
			缺现病史或主诉	单项否决
			缺体格检查	单项否决
			姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误	0.5/项
			主诉叙述不完整，未突出重点	3
			主诉描述不够简明扼要	1
			现病史与主诉不相符	1
			现病史中发病诱因描述不清	1
			现病史中主要疾病的发展变化描述不清	1
			发病后诊治情况记述不清	1
			症状描述不全	1
			缺与本次住院有关的重要阴性症状记录	1
			缺既往史、家族史、个人史，（儿科应有生产史、喂养史）	3 /项
			既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷	1
			既往史记录不完整	1
			个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷	1
			个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）	1
			家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷	1
			家族史记录不完整	1
			体格检查记录不准确，有漏项	1
			体格检查顺序颠倒	1
			体格检查遗漏主要的阳性体征	3
			体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征	3

项目	分值	基本 要求	缺 陷 内 容	扣分标准	备注
入 院 记 录	10分	科或重点检查。	需写专科情况的病历缺专科检查	3
			专科情况查体不准确，记录有缺陷	2
			辅助检查缺项（无标题或内容）	2
			辅助检查抄写有缺陷	0.5/处
			缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误	5
			有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷	2
			其他空项/漏项	2/项
			其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)
病程记录	50分	在8小时内完成，内容完整准确。	缺首次病程记录	单项否决
			首次病程记录由非本院人员完成	单项否决
			首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断、病例特点和诊疗计划其中之一	单项否决
			首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷	2/项
			首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清	3
		1、病危病历随时记录，病情变化随时记录，病重每天记录，普通至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。 2、病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效果观察，	患者入院48小时内无主治医师或以上职称人员首次查房记录	单项否决
			疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录	单项否决
			对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）	单项否决
			缺上级医师常规查房记录	3/次
			上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识	2/次
			转出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化	5
			缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内书写	单项否决
			交（接）班记录内容有缺陷	1/处
			转入科室医师未在24小时内完成转（入）科记录	单项否决
			转出科室医师未按时完成转出记录	5
			转入（出）记录内容有缺陷	1/处
			未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则	1/处
			未反映特殊检查的情况	1/处
			缺对异常检查结果的分析及相应处理意见	1/处
			无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果	1/处
			对重要的治疗未做记录及分析	1/处
			未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明	1/处
			输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血指征、品种、数量及有无输血反应等	3/次
			缺有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷	5
			有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷	1/处
			缺患者病情评估记录	1/处
			缺阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）	3

项目	分值	基本 要求	缺 陷 内 容	扣分标准	备注
病程记录	50分	记录更改重要医嘱的理由，记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。 3.及时记录病程，按时完成上级医师查房意见及各种记录。 4.各类知情同意书及时正确填写，履行告知义务，保证患者或家属自愿签字支持。 5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。	阶段小结记录有缺陷,未记录治疗方案调整等情况	1/处
			缺会诊记录单或未在规定时间内会诊	3
			会诊记录单内容填写缺陷	1/处
			病程记录中未反映会诊意见及执行情况	1/处
			自动出院者无患者(家属)签字	5
			自动出院者无出院当天病程记录	2
			缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成	单项否决
			抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，参加人员职称等（姓名除外）	1/处
			有抢救医嘱无相应的抢救记录	2
			缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录	单项否决
			死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录	5
			死亡病例讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够	3
			死亡病例讨论记录内容缺陷	1/处
			新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认	单项否决
			缺手术记录	单项否决
			手术记录缺术者本人签字	5
			手术记录内容有缺陷	1/处
			无术前小结记录	5
			中等以上手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）	5
			缺手术者术前查看病人的病程记录	3
			缺术后当天病程记录	3
			无术后连续三天内上级医师查房记录	3/项
			无手术知情同意书、麻醉知情同意书	单项否决
			手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字	单项否决
			缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）	单项否决
			无术前麻醉师查看病人记录	5
			无术后麻醉师查看病人记录	5
			术前、术后麻醉随访记录内容缺陷	1/处
			麻醉记录单书写缺陷	1/处
			特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字	单项否决
			使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字	单项否决
			手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无了事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）	5
			其他空项/漏项	1/项
			其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

项目	分值	基本 要求	缺 陷 内 容	扣分标准	备注
出院记录	10分	内容完整真实，出院情况及用药具体详细。	缺出院（死亡）记录	单项否决
			产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印	单项否决
			主要诊疗过程记录内容不全	3
			缺治疗效果及病情转归、随诊内容	3
			出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致	3
			出院记录所诉内容和病历不一致	3
			缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚	3
			死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符	5
			死亡记录内容有缺陷	1/项
			其他空项/漏项	1/项
			其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
辅助检查	5分	检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录	缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告	单项否决
			缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV	3
			检查报告单与医嘱或病情不符合	3
			各类检查检验报告单粘贴不规范	1
			其他空项/漏项	1/项
			其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)
书写基本要求	5分	严格按规定签字，杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。	刮、涂、描等不正确的修改病历	单项否决
			病历中摹仿或替他人签名	单项否决
			计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误	单项否决
			缺整页病历记录造成病案不完整	单项否决
			整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁	1/项
			有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间	3
			字迹潦草，不能辨认	1/项
			未按规定使用的墨水书写	1/项
			病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致	1/项
			非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书定等）	1/项
			其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
本份病案查出缺陷共＿＿＿项,共扣分＿＿＿分,本份病历得分＿＿＿ 分
甲        乙        丙        单项否决＿＿＿＿
病案质量检查医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿

书写项目	分值	书写基本要求	检查要点及扣分标准
一般项目	5	门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。	缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。 缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。 缺性别，年龄扣1分。
主诉	5	初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。	缺主诉，扣5分。 主诉描述欠准确，扣3分。
现病史	20	现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。	缺现病史，扣20分。 现病史描述与主诉不相关，扣10分。 主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。 缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。
既往史和其他病史	5	重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。	缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。
查体	20	查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。	缺查体记录，扣20分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理	20	1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要注意事项。	无处理记录，扣20分。 有治疗措施无相应记录，扣5分。 治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。 缺术前常规检查，扣3分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5分。 处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。 用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。
诊断	10	诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出； 不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。	缺初步诊断，扣10分。 初步诊断名称书写不全，扣3分。
医师签名	10	要求医师签出能辨认的全名。	缺医师签名，扣10分。 有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
病历书写	5	用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。	字迹潦草无法辨认的，扣2分。 有重要字段的涂改的，扣3分。

项目分值	书写基本要求	检查要点及扣分标准
一般项目（5分）	门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。	缺就诊日期和科别，扣3分。 缺患者姓名，（病案号），扣2分。
主诉 （5分）	同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。	缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）	重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。 重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。	缺现病史，扣20分。 现病史未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣4分。 缺重要鉴别诊断资料的补充，扣3分。
查体 （10分）	记录根据病情变化必要的体格检查。 复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。	缺必要的体格检查，扣10分。 查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。 阳性体征未按要求进行描述，扣2分。
辅助检查（10分）	将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。	对所做的检查结果未抄写，扣10分。 对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。
处理 （20分）	1、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 2、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有： ①术前患者知情同意书；②术前常规检查齐备；③有检查、治疗操作记录或手术记录。 3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 4、病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。 5、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 6、 会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。 7、住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。 8、法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。 9、记录向患者交代的重要注意事项。	缺处理记录，扣20分。 缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记录之一者，扣10分。 术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。 缺术前常规检查，扣3分。 有治疗措施无相应记录，扣3分。 处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。 用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣3分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
诊断 （10分）	诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。	缺诊断扣10分 诊断名称书写不全扣3分
医师签名（10分）	应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。	缺医师签名，扣10分；签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
病历书写（5分）	用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。	字迹潦草无法辨认，扣3分。 有重要字段的涂改，扣3分。
三次确诊（5分）	若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。	三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。 上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣5分。