免责条款未告知 大学生索赔保险赔偿金获支持

2008年6月26日，重庆市涪陵区人民法院对一起保险赔偿纠纷案作出一审判决，保险公司给黄某保险赔偿金7367.75元;驳回黄某的其他诉讼请求。

黄某，男，22岁，于2006年9月初进入某师范学院物理学及电子信息工程系学习。黄某到校报到交费时，向某某财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司(简称保险公司)投保了“学生平安人身保险”，当即交纳了保险费40元，保险公司随即向黄某签发了《学生平安人身保险凭证》。该凭证正面载明保险险种为：学生平安人身意外伤害保险，15000元;成长相伴住院医疗保险，12000元;附加意外伤害医疗保险(住院)，12000元;附加意外伤害医疗保险(门诊)，5000元。保险期间自2006年9月1日零时起至2007年8月31日24时止。在该凭证背面对凭证正面的保险险种、保险责任及责任免除进行了简要介绍。该简介第二项规定，“成长相伴学生幼儿住院治疗”，在保险期间内，被保险人因初次罹患的疾病在保险人指定或认可的医院住院治疗，保险人按分级累进标准计算承担疾病住院医疗保险金给付责任。

2006年9月23日，黄某经医院诊断，患有“肾上腺嗜铬细胞瘤”，随即入院治疗，住院19天后出院，用去医疗费14241.5元。嗣后，黄某于2006年10月23日向保险公司索赔，保险公司派员于2006年11月2日对黄某作了询问笔录，黄某陈述：以前未得过肾上腺嗜铬细胞瘤，保险公司对黄某的索赔申请审核后，以《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》第三条：“在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起60天等待期后因患疾病在保险人指定或认可的医院住院治疗，保险人承担疾病住院医疗保险金给付责任。在等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，保险人均不负给付疾病住院医疗保险金责任”为由，决定不予受理及赔付。2007年4月16日，保险公司将《人身险索赔不予受理通知书》送达黄某。黄某遂于2007年8月28日诉至法院。

审理过程中，保险公司当庭承认在签发保单前后没有将《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》交给黄某，未将保险条款“60日等待期”的规定明确告之黄某，也未在学校进行公告和宣传，在签发保单前后未对黄某进行过体检。

重庆市涪陵区法院认为，《保险法》第18条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险公司将其加盖有承保专用章的《学生平安人身保险凭证》签发给黄某后，双方即达成了人身保险的协议，黄某是该保险合同的投保人和被保险人，保险公司是保险人。保险人在保险条款中对保险金的给付设置了一个等待期，属免责条款。但是，保险公司所签发的保险凭证上并无等待期的规定。《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》虽有60日等待期的相关条款，但是，保险公司未将其交给黄某，也未将该条款的内容告知黄某，亦即保险公司未将该条款对黄某作明确说明，所以，该条款对黄某不发生法律效力。保险公司不能以此为由拒付黄某保险金。由于保险公司在黄某投保前未要求黄某进行体检，视为保险公司推定黄某当时的身体状况健康。庭审中，保险公司未举证证明黄某所患“肾上腺嗜铬细胞瘤”的疾病是在其投保前就罹患的，因此，保险公司不能以黄某在投保前患有该疾病为由拒付保险金。保险凭证背面的简介内容系保险合同的构成条款，该简介内容对合同当事人有约束力。根据本地医保政策的规定，自费药品和自费项目不属医保报销范围，扣除后，符合医保政策的药品和项目的费用是9622.19元。此数额按保险凭证简介第二项所规定的分级累进标准计算，为7367.75元。因此数额并未超出12000元的限额，所以，保险公司应赔付黄某保险金的总额为人民币7367.75元。 中国法院网  郑德伟