申报日期：20    年  月  日

Date Filed

表式：                                                    金额单位：人民币元

Form：F-1                                                 Monetary Unit：RMB￥

企业名称 Name of the Enterprise

地址 Add ress

电话号码 Tel．

业别 Name of Business

开业日期 Date of Establishment

资本金额 Amount of Capital

工商登记证字号 License No．

总机构名称 Name of Head  Office

地址 Add ress

本企业从业人员人数 Number of Employees of the Enterprise

合计 Total

工人 Workers

职员 Staff Members

其他 Others

人数 No

其中外籍 Including Foreigners

人数 No

其中外籍 Including Foreigners

人数 No

其中外籍 Including Foreigners

人数 No

其中外籍 Including Foreigners

续表

上年度应纳税所得（亏损） Last Year’s	上年度全年缴 纳所得税额 Income Tax Payment of Last Year		本年度计划利润额 Amount of P1anned Pront for This Tax Year	本季度实际利润额 Amount for Actual Prom for This Quarter	本季度已缴 所得税额累计 Amount of Cumulative lncome Tax Paid Before This Quarter		本季预缴所得税额 Amount of lncome Tax Prepaid for This Quarter
Taxable lncome （Loss）	金额	其中地方所得税			金额	其中地方所得税	金额	其中地方所得税
	Amo- unt	lncluding Local Income Tax			Amo- unt	lncluding Local lncome Tax	Arno- unt	Lncluding Local lncome Tax

（企业盖章）                负责人（签字或盖章）               会计主管人（签字或盖章）

（Enterprise               Responsible Officer                   Accountant General

Seal）                    （Signature or Seal）                    （Signature or Seal）

以下由税务机关填写：（Hereunder to Be Filled by the Tax Authorities）：

收到日期 Date of Receipt		审核日期 Date of Exam
审核记录 Record Of Exam
完税证字号 Tax Cert NO．		纳税日期 Date of Payment

主管税务机关：                                    主管税务官员：

Competent Tax Bureau：                             Competent Tax Officer：