赔偿申请书供赔偿请求人向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿时使用。

    《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条规定：“要求赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：（1）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；（2）具体的要求、事实根据和理由；（3）申请的年、月、日。赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。”由于请求赔偿是一个较为复杂的过程，关系到申请人的权益和国家的利益，申请人应当慎重为之；此外，无论赔偿义务机关履行赔偿义务还是作出拒绝赔偿的决定，都应当认真全面考虑申请人的要求、根据和理由，而书面申请能较全面地、稳定地反映上述内容。因此，《国家赔偿法》第十二条规定“要求赔偿应当递交申请书”，并规定赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书。

    请求人向赔偿义务机关提交的申请书必须能够反映受害人的概貌和受害人的基本情况，使赔偿义务机关易于审理。因此，申请书必须记载下列事项：

    1．受害人的基本情况

    受害人是自然人的，应当载明姓名、性别、年龄、工作单位和住所。申请书载明这些事项，一是便于赔偿义务机关核实受害人；二是为了便于通知和联系赔偿事项。受害人已经死亡，由其继承人或者其他有扶养关系的亲属提出赔偿要求的，申请书除载明受害人的上列事项外，还应当载明该赔偿请求人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，提交与受害人的亲属关系或扶养关系的证明。申请书载明其他赔偿请求人上列事项，一是为了核实提出赔偿要求的人是否具有赔偿请求权；二是为了便于通知和联系赔偿事项。

    受害人是法人或者其他组织的，申请书应当载明法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。法人和其他组织的住所是指其常设机关所在地或者营业中心所在地。法人和其他组织载明上列事项的目的与自然人载明事项的目的是一致的。法人或者其他组织终止，由承受其权利的法人或者其他组织提出赔偿要求的，还需载明其承受已终止的法人或者其他组织权利的事实，并提交有关证明，以便赔偿义务机关核实其是否有赔偿请求权。

    2．具体的要求、事实根据和理由

    具体的要求包括赔偿的方式和赔偿金的具体数额两个方面，如财产受到损坏的，是要求恢复原状还是要求给付赔偿金，要求给付赔偿金的，根据受到的损害提出具体的赔偿金额多少、是否恢复原状、或是返还财产等。请求人可以根据受到的不同损害，同时提出数项赔偿请求，申请书中要把每一项请求都写得清楚明白。事实根据是针对具体赔偿要求而言，提出所受损害状况的证明，如赔偿请求人要求赔偿医疗和误工收入，应当提供医院的诊断书、医疗费单据和病假证明书。

    申请的理由是对其所受损害状况和根据损害状况提出的赔偿要求加以说明。如企业被违法吊销了营业执照，其停产停业期间有哪些必要的经常性费用开支，根据这些开支的证据，说明要求赔偿的各项具体数额和总额，此外，赔偿请求人有确认行政机关及其工作人员违法行使职权造成其损害的书面决定的，可以提交复印件。本项规定的目的，是使赔偿有根据。

    申请书中必须简明扼要地叙述损害行为发生的时间、地点及事实经过，若有其他证明材料的，必须一起附上，例如证明人身伤害的程度、性质的医院证明书、医疗费收据及因此而受到其他损失的证明；对损害财产的，应提交修复费用的收据、购置同类财物的发票等；因死亡而要求赔偿的，应提交受害人死亡证明书或其他载明死亡原因、时间、地点等情况的证明书，死亡人死亡之前的职业、工资收入状况、生前扶养人的姓名、年龄，死亡人须扶养的未成年人的年龄、性别及其与死亡人的关系、因死亡而开支的丧葬费收据等。有了这些证据，便于赔偿义务机关审理。

    3．申请的年、月、日

    《国家赔偿法》第13条规定赔偿义务机关应当自收到申请书之日起两个月内依照《国家赔偿法》第四章的规定给予赔偿，否则，赔偿请求人可以自期间届满之日起三个月内向人民法院起诉。载明递交申请书的时间，对赔偿义务机关限期赔偿和赔偿请求人及时行使诉讼权利是非常必要的。

    申请书中是否应载明赔偿义务机关，《国家赔偿法》第十二条未作明确规定。为体现申请书的作用，便于赔偿义务机关的审查和处理，申请书中应写明行政赔偿义务机关的名称，以表明该申请是向何机关提出的，必须由谁受理。

 

赔偿请求人：

 

 

被请求赔偿义务机关：

 

 

赔偿请求人：         因      请求

 

 

事实与理由：

 

 

    此致

 

 

附：有关法律文书及证明材料

 

 

                                               赠偿请求人（签名或盖章）

    赔偿申请书为叙述类文书。

    一、首部

    文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。

    二、正文

    （一）当事人

    1．在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。

    2．在“被请求赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》的规定。

    （二）请求事项

    写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称；“因”之后写明申请赔偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写；“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币    元，请求返还        （财产内容及数目等）。

    （三）事实和事由

    本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。

    三、尾部

    （一）致送机关

    在“此致”之后另行写明致送机关名称，赔偿义务机关或者人民法院赔偿委员会。

    （二）附件

    列明有关法律文书及证明材料。

    （三）赔偿请求人签名或者盖章。

    （四）日期写明    年    月    日。