【制作依据】

    本文书样式供当事人在行政诉讼中申请证据保全时使用。

    诉讼参加人，对于行政诉讼的证据，在可能灭失或者以后难以取得的情况下，申请人民法院将与案件有关的现场情况、痕迹、物品的特征和证人证言等，采取勘验、拍照、录音、录像、绘图以及制作笔录或制作模型等方法，予以固定下来。为此而制作的申请书，称为保全证据申请书。

    证据是人民法院认定案件事实的根据。因此，在行政诉讼中，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，保全证据便成一个重要而迫切的问题，这时，诉讼参加人（包括原告、被告、第三人、诉讼代理人）可向人民法院提出保全证据的申请。这是诉讼参加人根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条规定而享有的诉讼权利。

    行政诉讼法第三十六条规定：“在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，诉讼参加人可以向人民法院申请保全证据，人民法院也可以主动采取保全措施。”

    保全证据申请书只适用于诉讼参加人提出保全证据申请的情况，如果是人民法院主动采取保全措施，则不存在申请问题。

    诉讼参加人在下列情况可申请证据保全：

    一、具有证据可能灭失的情况

    例如：1．证人年老或病重，短期内有死亡的可能，必须及时提取其证言，制成笔录，或者予以录音；

    2．与行政诉讼有关的场所的原始状态，不能长期维持不变，必须及时勘验检查，作为笔录，并且拍照、绘图，把它固定下来；

    3．某些作为证据的物品，即将腐败、变质，失去证据作用，必须及时将物品的外形、特征等制成笔录，并予拍照，然后再对物品进行处理。

    二、具有证据以后难以取得的情况

    例如：证人即将出国，必须在其出国前提取其证言，或制成笔录，或者予以录音，或要其书写亲笔证言。

    诉讼参与人申请证据保全，应当采用书面形式，向人民法院递交保全证据申请书。

 

    申请人（本诉原告）：

    申请内容：

    申请理由：

    为保证诉讼顺利进行，维护国家利益，根据我国《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条之规定，特向你院申请保全证据。

    此致

  人民法院

                                                               申请人

                                                                年    月    日

    一、首部

    即标题。标题应写明“保全证据申请书”或“申请保全证据状”。

    二、正文

    1．申请人的基本情况。应在申请人后加括号注明其诉讼地位，如：“原告”、“被告”、“第三人”或“诉讼代理人”等。申请人如果是公民，应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等；若是单位，则应写明名称、地址，法定代表人姓名、职务、电话号码等。

    2．申请内容，即保全什么证据，如“保全物证新鲜蔬菜多少公斤”或“保全录像带两盒”等。

    3．申请理由，首先概括交代申请人与对方诉讼的案情事实，于何时起诉在案。论证需要保全的证据价值。着重分析说明申请保全的证据，是已经发生或将要发生的某项诉讼的直接证据或重要的间接证据，说明其客观性及与案件的关联性，说明如果不取得该项证据，案情事实将无法认定。

    说明保全证据的必要性。主要说明申请保全的证据为什么即将灭失，以及为什么以后难以取得?其根据是什么?

    4．请求目的

    根据前述事实和理由，提出全面、具体、明确的请求目的。

    （1）所谓全面，就是把原请求保全的几种证据全部提出来，如书证、物证、现场状况等。

    （2）所谓具体，就是要把证据的具体名称一一说清楚。一是说明具体名称，如书证有几种，哪一种有几件；现场留有些什么痕迹，是足迹还是血迹。二是说明证据的具体存在处所。

    （3）所谓明确，即请求采取何种方法以保全。是制作笔录、予以扣押，还是绘图、拍照等。

    三、尾部

    1．写明向哪一个人民法院提出申请。在右下方，由申请人签名盖章。若申请人为单位，则除单位加盖公章外，还须由法定代表人签名盖章。最后注明年、月、日。

    2．附项，说明证据现在何处，以及证据的有关情况。